Startsidan

 

Om Karin

 

Forskning

 

Artiklar

 

Boken

 

Länkar

 

Munhålan i fokus – patologiska mikroorganismer

 

Den orsaksinriktade läkaren bör vara uppmärksam på att många kroniska symtom och sjukdomar kan ha sin etiologi i munhålan. I denna artikel skildras de hälsoproblem som dentala infektioner kan ge upphov till.

Patologiska mikroorganismer förekommer i munhålan huvudsakligen kring och i tänderna. Att de där kan orsaka karies, pulpit, osteit, gingivit och parodontit ifrågasätts inte, men effekten av dessa infektioner på allmänhälsan är svår att utvärdera och har länge varit en kontroversiell fråga, sedan fokalinfektionsläran presenterades 1891.
 
Att bakterierna kring tänderna till och med kan vara dödliga visar en studie gjord i Japan, där man studerade 417 gamla på långvårdsklinik? Hälften fick tandborstningshjälp efter varje måltid samt professionell rengöring av hygienist en gång i veckan medan den andra hälften inte fick någon hjälp. Det visade sig att patienterna i den rengjorda gruppen fick hälften så många lunginflammationer som den andra gruppen och dessutom dog de inte rengjorda dubbelt så ofta av infektionen.

 

Ett samband mellan parodontit och hjärt – kärlsjukdomar har konstaterats och bakterierna i de fördjupade fickorna misstänks starkt som förbindelselänk (1). Men de bakterier som finns i alla rotfyllda tänder negligerar vi aningslöst som orsak till hälsoproblem. Visserligen är den infekterade ytan mindre än vid parodontit men å andra sidan saknar de periapikala bakterierna möjlighet att tömma sina toxiska produkter i munhålan såvida inte fistel bildas. Alltså återstår endast blodomloppet som avfallshanterare. Enligt Ingrid Brynolfs doktorsavhandling 1967 omgavs 93 % av alla rotfyllda tänder på ett obducerat material av patologiska processer i käkbenet. (2) Att rotfyllda tänder kan ge upphov till mycket allvarliga hälsoproblem trots att inga lokala symtom föreligger och den röntgenologiska bilden ser perfekt ut, har jag många exempel på bland mitt klientel. Exempel på symtom som försvunnit efter extraktion av rotfyllda tänder är led- och muskelvärk, huvudvärk, abnorm trötthet, högt blodtryck, yrsel, tachycardi och colon irritabile.

 

Empiri
Fall 1: En ny patient sökte mig, en 50-årig kvinna ur vars anamnes det framgår att hon plötsligt fått högt blodtryck (180/117) och därför medicinerar med Seloken sedan drygt ett halvår. Vid kontroll ett år tidigare var blodtrycket helt normalt. Hon får också egendomliga surrningar och vibrationer i hela kroppen ibland och har på grund därav åkt in akut på Sahlgrenska sjukhuset, där man gjort en ordentlig utredning. Alla prover var bra inklusive ämnesomsättningen och hon hade inga onormala mängder stresshormoner i blod eller urin. Hon har under året som gått fått tanden 27 rotfylld av rotfyllningsspecialist. Den ser bra ut på röntgen, men 25 har en kraftig osteit och jag rensar ur bägge kanalerna i denna ordentligt. Hon får värk som inte går över och hon vill bli av med tanden. Jag extraherar den och efter några veckor kan hon minska blodtrycksmedicinen till hälften. Hon önskar extraktion även av 27 och jag bifaller hennes önskemål. Vid kontroll efter 2 månader har blodtrycket gått ner till 130/70 utan medicin och detta värde består.

 

Eftersom jag aldrig hört talas om att högt blodtryck kan vara en biverkning av rotfyllning har jag därefter varit särskilt uppmärksam på blodrycksförändringar i samband med extraktion av rotfyllda tänder. På så sätt har jag träffat på flera patienter med denna reaktion.

 

Fall 2. En 40-årig tidigare frisk man fick plötsligt ont i högra knät. Han sökte sjukhus där man på röntgen konstaterade en cysta och skrev ut en kur Voltaren, vilken inte hjälpte. En kortisonspruta gav viss lindring men endast en kort tid. Han blev sjukskriven i två månader och sattes på operationskö på grund av cystan och eventuell meniskskada. Plötsligt svullnade höger fot och underben upp. Cystan hade spruckit och ledvätskan läckt ut. Knäet tappades på en halv liter vätska och ny kortisonspruta gavs, men värken kvarstod vid minsta belastning och patienten måste använda kryckor. Vid operationen konstaterades att det var förändringar i ledhinna och benvävnad. Värken kvarstod och kryckorna måste användas. Nya utredningar med ultraljud, scintigrafi och magnetröntgen gav ingen information.

 

Plötsligt får patienten tandvärk i 28 varvid han även drabbas av generell ledvärk, ömma lymfkörtlar i ljumskarna och feber. Jag extraherar tanden och sedan den dagen har patienten inte haft några problem med sitt knä. Trolig diagnos var kronisk pulpit som plötsligt akutiserades.

 

Fall 3 gäller en 40-årig man som varit sjukskriven av och till i tio år, de senaste två åren kontinuerligt. Läkarundersökning gav diagnoserna colon irritabile samt somatoformt syndrom. Han har testat ett stort antal mediciner såsom Losec, Acinil, Zantac, Gaviscon, Zoloft och Cipramil utan någon effekt. Han har en polysymtomatisk bild innefattande onormal trötthet, diverse mentala och psykiska symtom såsom depression, ångest och irritabilitet, koncentrationssvårigheter, försämrat närminne, huvudvärk, yrsel samt stora mag- tarmproblem.

 

Patienten upplevde en klar försämring i hälsotillståndet efter rotfyllning av 35 fem år tidigare. Efter extraktion av denna blir han initialt kraftigt försämrad, men två månader senare har den förödande tröttheten givit vika och de mentala och psykiska symtomen har lindrats betydligt. Han har ytterligare en rotfylld tand som extraheras och därefter avlägsnas 7 amalgamfyllningar utan några biverkningar efter behandlingen.

 

Vid kontroll tre månader senare har patienten återgått till arbetet och poängen i mitt symtomformulär har minskat från 116 till 13. Inga gastro-intestinala symtom kvarstår. Idag tre år senare är han fortfarande frisk.

 

Fall 4. En 53-årig kvinna har varit sjukskriven ett år på deltid och sedan ett år på heltid på grund av intensiv svår huvudvärk nästan varje dag, muskelvärk i rygg och axlar samt stor trötthet. Läkaren lät testa sköldkörteln och fann onormalt lågt värde på fritt T4 samt kraftigt förhöjt värde på TSH i serum. Vid förnyad kontroll en månad senare hade värdena ytterligare försämrats, så att medicinering med Levaxin var aktuell. Patienten sökte mig för att hon kände ett diffust obehag från tanden 26, som var rotfylld sedan några år tillbaka. Jag extraherade tanden på patientens begäran. En månad senare togs nya prover på sköldkörteln, eftersom patienten noterat att hennes enorma trötthet försvunnit liksom huvudvärken och muskelvärken blivit mycket lindrigare. Nu hade hon helt normala värden. Referensvärden på TSH är 0.2-4.0. Patientens värden vid de tre tillfällena var 7.2, 14.0 samt 2.4. Intressant i sammanhanget är att 26 ligger längs samma meridian som sköldkörteln

 

Detta är några typiska fall bland många i mitt klientel som fått ett avsevärt förbättrat hälsotillstånd efter extraktion av rotfyllda tänder. Eftersom det är ytterst sällsynt att patienter söker sin tandläkare för besvär av typ trötthet, led- och muskelvärk, mag-tarmproblem eller högt blodtryck, är det naturligtvis väsentligt att läkare blir informerade om möjliga orsakssamband med infekterade tänder.

 

Tidigare forskning
Weston Price, president för the American Dental Association och chef för dess forskningsinstitut i början på 1900-talet, ledde ett team på 60 av USA´s ledande forskare och intresserade sig för frågan. Ett antal fall väckte hans misstankar, bland annat en 16-årig pojke som var sängbunden sedan flera år på grund av starkt deformerande arthrit, som knappt tillät honom att röra sina händer eller fötter. Efter extraktion av några avitala tänder, vilka inte gav upphov till  lokala obehag alls och knappast synbara röntgenförändringar, tillfrisknade pojken så att han inom några månader hade nästan normal rörlighet hos händer och fötter och var helt smärtfri. Dr. Price tog den extraherade tanden och sydde in den under huden på en kanin, vilken på två dagar utvecklade akut reumatisk artrit (3).

 

Flera försök på samma tema visade att kaninen alltid fick samma sjukdom som patienten hade (4). Detta gällde till exempel artrit, nefrit, endocardit, osteomyelit, ögoninfektion, urinvägsinfektion och nackspärr. Oftast dog kaninen inom två veckor på grund av kaniners dåliga immunförsvar. Vid implantering av friska tänder hände däremot ingenting med kaninens allmänhälsa. Inte heller om roten koktes före implantering. Men alla medikament oavsett styrka eller toxicitet misslyckades med att sterilisera roten så att smittan inte överfördes.

 

Nästa fråga som uppstod var om orsaken till kaninsmittan var en bakteriell infektion. Man använde en rotfylld tand som extraherats från en kvinna som på kort tid förlorat 30 kg i vikt. Tanden krossades, tvättades och centrifugerades och den klara lösningen injicerades i en kanin som tappade vikt och dog inom 4 dagar. Därefter filtrerades lösningen genom ett Berkefeld-filter, som avlägsnar bakterierna, och injicerades i en ny kanin. Även denna tappade vikt och dog, varför man drog slutsatsen att det är bakterietoxinerna som överför sjukdomen.

 

Dr. Boyd Haley, professor vid University of Kentucky, har analyserat och kategoriserat bakterietoxinerna hos rotfyllda tänder . Han konstaterar bland annat att en del av dessa toxiner har en mycket hög toxicitet. Anaeroba bakterier kan till exempel producera svavelväte i toxiska mängder. Svavelväte är ett starkt neurotoxin, som binder till metalljoner i enzymer, som är nödvändiga för normal cellfunktion t.ex. energiproduktionen.  Dessa blir därmed helt inaktiva. Forskning på 1980-talet har visat att det finns ytterligare två mekanismer för de orala bakteriernas sekundära, systemiska effekter. Dels kan de bakterier som får tillträde till blodomloppet slå sig ner i andra organ och föröka sig om det reticuloendoteliala systemet inte förmår eliminera dem. Dels kan bakteriella antigen reagera med cirkulerande specifika antikroppar och bilda immunokomplex som deponeras i olika organ och där ger upphov till inflammatoriska reaktioner.

 

Immunförsvaret varierar mellan individer
Men om det nu är så hälsovådligt med rotfyllda tänder, hur kommer det sig då att så många personer med rotfyllda tänder är friska?

 

Weston Price påpekar att det inte är fröet utan myllan som är den viktigaste faktorn vid infektion (5). Alltså – olika individer reagerar inte på samma sätt på en given dental infektion. Tre huvudgrupper kan särskiljas på basis av reaktionstyp eller vävnadsförändringar omkring den infekterade tanden. I grupp 1 ser vi en omfattande radiolucent zon, i grupp 2 omges denna zon av en markant  radioopak zon som visar ett förtätat ben, tydande på långvarig kronisk irritation.. I grupp 3 har vi en mycket liten radiolucent zon eller enbart ett förtätat ben.

 

Individer i grupp 1 har ett starkt immunförsvar, som tillåter dem att föra kriget mot bakterier och toxiner från apex så nära infektionskällan som möjligt och på så sätt skydda kroppen från att skadas. De får ibland lokala symtom och utvecklar lätt fistlar, men får inga problem i andra organ. Grupp 2-individer har något svagare immunförsvar, men håller sig friska så länge de inte drabbas av någon ytterligare belastning såsom influensa, graviditet, ett fysiskt eller psykiskt trauma. Då kan det hända att försvaret kring tanden sviktar och toxinerna passerar ut i kroppen. Kriget kommer nu i stället att ske i olika organ långt från infektionskällan. Vilket organ som drabbas kan bero på genetisk eller förvärvad känslighet. Nu utvecklas hälsoproblem i det drabbade organet, men oftast inga symtom kring den infekterade tanden. Denna kategori utgör enligt Weston Price ca 50% av befolkningen.

 

Den tredje gruppen har en genetiskt nedsatt immunitet som gör dem extremt känsliga för infektioner. Toxinerna i den rotfyllda tanden passerar direkt ut i blodbanan utan någon fungerande försvarsreaktion lokalt, men med destruerande effekt på allmänhälsan. Dessa patienter ska aldrig ha en rotfylld tand i munnen. Det paradoxala är dock att eftersom det inte sker någon lokalt avgränsande försvarsreaktion så blir den röntgenologiska tolkningen av rotfyllningsresultatet positiv. 25 % av befolkningen anses ingå i denna grupp.

 

Om vi drar konsekvenserna av denna information bör vi kanske oroa oss mer för små eller obefintliga radiolucenser kring rotfyllda tänder än för stora välavgränsade sådana. Vi måste alltså lära oss att använda andra kriterier än storleken på radiolucensen vid ställningstagande till intervention.

 

Eftersom immunförsvaret reduceras med åren ansåg Weston Price att rotfyllda tänder bör extraheras på personer i grupp 2 vid 45 års ålder och i grupp 1 vid 55 år för att reducera risken för påverkan av allmänhälsan. Det kan förefalla litet väl drastiskt, men eftersom vi idag har möjligheten att ersätta en extraherad tand med implantat så blir knappast effekten katastrofal. Bör inte sunt medicinskt förnufttänkande reagera mot en terapi som innebär att vi låter avitala organ sitta kvar i kroppen? Döda organ är alltid bärare av mikroorganismer. På den kända Paracelsuskliniken i Schweiz, där läkarna specialiserat sig på behandling av cancer med mer biologiska metoder än strålning och cellgift, är en av de första åtgärderna att extrahera alla rotfyllda tänder.

 

I Sverige uppmärksammades riskerna med rotfyllda tänder på 70-talet av Patrik Störtebecker, docent i Neurologi vid Karolinska Institutet, som skrivit flera böcker i ämnet. Han menar att många neurologiska sjukdomar, såsom MS, epilepsi och malignt gliom, kan orsakas av bakterier från tänderna. Spridningsvägarna till hjärnan sker enligt två huvudleder, dels via den femte hjärnnerven, trigeminus och dels via en direkt venös förbindelse från käkarna till hjärnan. Orsaken till att spridningen av bakterierna kan ske baklänges via venerna är, enligt Störtebecker, att det venösa systemet i hjärnan är utan klaffar (7).

 

Hur ska man veta vilka tänder som orsakar hälsoproblem?
Tyvärr finns det idag ingen metod för att testa fram om en tand orsakar hälsoproblem. Det som får styra ett förslag till extraktion av infekterade tänder är patientens allmäntillstånd. Ju sjukare patient desto större anledning till extraktion, eftersom patientens avgiftnings- och immunförsvar är hårt ansträngda och därför mår bra av färre antal "bovar" i sin närmiljö. Patientens egen tandanamnes är också vägledande. Ofta vet patienten när olika symtom började och kan dessa symtom relateras till omedelbart eller några månader efter en ny rotfyllning ökar sannolikheten för ett samband. Om patienten har enkelsidiga symtom t.ex. bihåleinfektioner, ögonproblem eller muskelvärk alltid endast på en kroppshalva och det finns en rotfylld eller nekrotisk tand på samma sida ökar chansen för ett samband. Tänder som aldrig blir riktigt symtomfria efter rotfyllning bör också misstänkas.  Patientens egen åsikt i frågan bör naturligtvis vara den som slutligt avgör terapin. Tyvärr fungerar det inte så inom tandvården idag. Åtskilliga är de patienter som sökt mig för att få en tand extraherad, eftersom de känner att den stör deras hälsa, men deras tandläkare vägrar. De föreslår i stället revision av rotfyllningen eller apicectomi. Många patienter har funnit sig i dessa dyrbara behandlingsförsök, men till ingen nytta. Det är omöjligt att göra en rotfylld tand bakteriefri!

 

Allmänt förekommande problem?
Ödesjö et al. gör 1990 beräkningen att det finns cirka 2.5 milj. rotfyllda tänder med periapikal radiolucens i Sverige (7). Ett flertal studier med röntgendiagnostik upptäcker radiolucens kring endast 25-35 % av rotfyllda tänder (8). Eftersom Ingrid Brynolf vid obduktion fann att 93 % av alla rotfyllda tänder i själva verket omges av osteiter innebär det att våra patienter i Sverige belastas av cirka 7,7 milj. rotfyllda tänder omgivna av infektiösa processer i käkbenet. Dessutom tillkommer ett stort antal patienter med pågående marginell parodontit. Är det verkligen möjligt att detta kan vara förenligt med ett hälsosamt liv? Eller är det vår bristande helhetssyn som gör att vi läkare och tandläkare inte ser om infektionerna resulterar i allmänna hälsoproblem av allvarlig karaktär?


Referenser
1. Page R. The pathobiology of periodontal disease may affect systemic diseases: inversion of a paradigm . Ann Periodont 1998;3:108-120.
2. Brynolf I. A histological and roentgenological study of the periapical region of human upper incisors. Thesis Umeå: Umeå University, 1967.
3. Price W. Fundamentals suggested by recent researches for diagnosis, prognosis and treatment of dental focal infections Price. JAMA 1925; june:1-26.
4. Price W. Some systemic expressions of dental infections. Annals of Clinical Medicine; 1926: 943-974.
5. Price W. Affirmative of the Buckley-Price debate. JAMA 1925; dec: 1-38.
6. Störtebecker
7. Ödesjö B, Helldén L, Salonen L, Langeland K. Prevalence of previous endodontic treatment  technical standard and occurence of periapical lesions in a randomly selected adult general population. Endodont & Dental Traumat. 1990; 6: 265-72.
8. Eriksen H, Bjertness E. Prevalence of apical periodontitis and results of endodontic treatment in middle-aged adults in Norway. Endodont & Dental Traumat. 1991; 7: 1-4.