Startsidan

 

Om Karin

 

Forskning

 

Artiklar

 

Boken

 

Länkar

 

Munhålan i fokus – allergener.

 

Är systemiska intoleransreaktioner mot dentala material hos våra patienter sällsynta eller är det så att vi tandläkare inte lärt oss observera och tolka de tecken på intolerans som uppstår? Med några kliniska fall visas hur varierande symptomfloran kan vara.

 

 

Före & efter

Ungefär 40 % av våra yngre patienter i Sverige är allergiker och ett obekant antal därtill har en icke diagnostiserad överkänslighet. Hur många av dessa som reagerar på någon beståndsdel i sina tandfyllnadsmaterial har vi ingen aning om, men att de medicinska konsekvenserna kan bli mycket allvarliga för allmänhälsan har jag sett åtskilliga exempel på bland mina patienter.

 

Kliniskt relevanta allergier

Enligt professor Björkner som visat att guldallergi är betydligt vanligare än vi tidigare trott och vanligast hos patienter som har guld i munnen, är det mycket få-

 

patienter som har en kliniskt relevant guldallergi (1). Kliniskt relevant innebär att allergin ger upphov till inskränkningar i individens dagliga liv och därför bör leda till utbyte av fyllnadsmaterialet. Han anser att det endast är fall som visar en plombnära inflammatorisk reaktion i slemhinnan, som är aktuella för utbyte. Min erfarenhet är tvärtom att det är ganska ovanligt med lokala slemhinnelesioner som reaktion på intolererade material. Så kallade lickenoida lesioner i kindslemhinnan eller på tungan förekommer ibland, men de är sällan åtföljda av allmänsymtom. I mitt klientel har jag flera hundra patienter som har reagerat med kraftiga systemiska reaktioner på ”fel” tandfyllnadsmaterial. Det handlar om kliniska symptom som i många fall inneburit avsevärda lidanden och även sjukskrivning. Ett försök som utfördes på Tandläkarhögskolan i Malmö för några år sedan bekräftar att munslemhinnan är en okänslig markör för allergi. Man applicerade gluten under en gomplatta på glutenallergiker över en natt. Reaktionen blev våldsam gällande subjektiva symtom såsom sveda och brännande smärta, men vid avlägsnande av gomplattan syntes ingenting på slemhinnan.  

 

Inom den medicinska litteraturen finns inte mycket skrivet om ämnet. En försvårande faktor är naturligtvis att symtom som trötthet, värk och mentala störningar, vilka är de som dominerar, är svåra att objektivt utvärdera. Ett kliniskt fall finns publicerat 1992 av Downey (2). Han skriver om en kvinna hos vilken cementering av en bro framställd i en palladiumlegering inducerade porfyri. Porfyri är en metabolisk sjukdom som orsakas av brist på ett enzym som krävs för syntes av hem. Hem används förutom till att bilda hemoglobin även till produktion i levern av viktiga avgiftnings- och antioxidant-enzym. Läkare har konstaterat att bl.a. läkemedel och tungmetaller kan utlösa kliniska symptom hos porfyripatienter genom att minska tillgången på fritt hem i levercellerna (3). I det aktuella fallet fick kvinnan strax efter cementeringen hudutslag, allvarliga magsmärtor, diarré och obehaglig metallsmak. Med tiden tillstötte svullnad av fötter och armar, illamående, viktökning, palpabla lymfkörtlar i nacken, koordinationssvårigheter, minnesförlust, hyperventilation och visuella hallucinationer. Kvinnan blev sjukskriven och så småningom sängbunden. Medicinsk undersökning gav ingenting, men så småningom visade blodtest akut, intermittent porfyri. Vid avlägsnandet av bron försvann nästan genast symtomen.

 

Är detta ett synnerligen ovanligt fall? Jag är inte så säker på det. Det kan vara så att vi tandläkare inte lärt oss att observera och tolka de tecken på intoleransreaktion som ibland uppstår. Min avsikt med denna artikel är att redogöra för ett antal kliniska fall.

 

Fallbeskrivningar

En 60-årig kvinna sökte mig för att avlägsna alla amalgamfyllningar på grund av hälsoproblem med symtom från nästan alla organsystem, framför allt neurologiska, muskulära och mentala. Medicinsk undersökning var utan anmärkning. Två år innan hon kom till mig fick hon tre guldpelare cementerade samtidigt. Hon fick en våldsam värk i regionen efteråt, vilken var så besvärande fortfarande efter några veckor, att hon tvingade tandläkaren att extrahera den av tänderna, som hon tyckte värkte mest. Detta hjälpte dock inte. Tandläkaren kunde inte hitta något fel som kunde förklara värken. Med tiden dämpades värken något, men den fanns där alltid.

 

 Jag började min behandling i kvadrant 2 och 25 behövde kron- och pelarförses. Detta var före kolfiberpelarnas tid, varför jag ansåg att guld eller titan måste användas. Eftersom hon redan hade mycket guld i munnen valde jag detta. En guldpelare framställdes, men jag satte fast den temporärt eftersom jag hade mina misstankar. Värken kom inom ett dygn och vid utbyte till temporär krona försvann den snart. Ett nytt test med guldpelaren gav åter värk. Jag skickade henne till Allergologen för allergitest, eftersom hon hade en hel del gamla guldkronor som borde bytas ut om hon inte tål guld. Resultatet var negativt test för alla material. Jag gjorde i alla fall en keramisk pelare och krona på 25 och värken återkom aldrig. Sedan bytte jag även de guldpelare hon fått tidigare och värken försvann även från dessa. När jag bytt ut även hennes övriga metallfyllningar försvann de flesta av hennes allmänmedicinska symtom. Hennes symtom-poäng minskade till 1/5 av ursprungsvärdet. 

 

Detta fall visar att det finns andra överkänslighetsreaktioner på dentala material än de som kan mätas med ett epicutant hudtest. Alla kliniker med några års erfarenhet har säkert stött på dessa besvärliga patienter som envist hävdar att de lider av diffus tandvärk, fast vi inte kan finna något patologiskt som kunnat förklara den. Idag vet jag att värken nästan alltid försvinner om jag byter material.

 

Nästa fall var en 70-årig kvinna som varit min patient i ca 15 år. Då, när hon var ny patient hos mig på 70-talet, hade hon endast framtänderna och en kindtand kvar. För att förbättra hennes tuggförmåga gjorde jag en guld-keramikbro i överkäken kombinerad med en avtagbar så kallad delprotes i krom-kobolt och plast samt en delprotes i underkäken. Dessa konstruktioner hade fungerat bra i alla år. På grund av hudproblem i ansiktet ville hon nu allergitestas och man fann en allergi mot guld. Jag fick i uppgift att byta allt till titan. I samband därmed tyckte patienten att jag skulle avlägsna den enda amalgamfyllning som hon hade kvar. Det var en liten fyllning i tuggytan på kindtanden i underkäken och jag ersatte den med komposit som är ett plastmaterial.

 

En kort tid efter cementeringen av den nya bron och utlämningen av partialprotesen, allt i titan, började hon utveckla bettfysiologiska problem med mycket ömma käkmuskler samt sveda i munnen. Jag trodde att det var tillvänjningsproblem med de nya konstruktionerna och gjorde en noggrann inslipning av bettet. Det hjälpte inte utan hon började få även andra symtom, såsom yrsel och generell muskelvärk. Så småningom fick hon en tandvärk som var så besvärande att hon fick äta värktabletter och den koncentrerade sig så småningom till den tand jag bytt ut amalgamet i. Det var en liten, ytlig fyllning och inga tecken på pulpit förelåg. Jag avlägsnade kompositmaterialet, som hette Z-100 och lade i ett provisoriskt täckförband. Nästa dag var hon åter hos mig med en lika lidande uppsyn. Det var ingen skillnad i hennes symtombild. Jag visste inte vad jag skulle göra så i brist på goda idéer avlägsnade jag även täckförbandet och tanden fick vara "naken". Och si – alla symtom försvann på några dagar; muskelvärken, yrseln, tandvärken och svedan. Därefter använde jag tanden som experimentlåda, i vilken jag testade olika material och varje gång kom symtomen tillbaka. Inte förrän jag testade materialet Dyract gick det bra och Britta har nu varit symtomfri i många år. Enligt allergitestet var hon inte allergisk mot något annat tandfyllnadsmaterial än guld.

 

Denna händelse gav mig som odontologisk detektiv en ny aha-upplevelse, som sedan varit till stor hjälp för mig i kontakten med andra patienters problem. Att stoppa in i munhålan en mycket liten bit (ca 2x2mm) av ett inte tolererat material kan alltså orsaka förutom lokala symtom såsom värk i den berörda tanden, munsveda och munsår även generella symtom såsom tachycardi (hjärtklappning), muskelspänning och muskelvärk i både käkmuskler och alla andra muskler. Allmänmedicinska symtom kan förekomma i princip i alla organsystem. Det svåra är att olika patienter reagerar på olika sätt. Några får lokala symtom medan andra inte får det. En del reagerar omedelbart medan hos andra kommer symtomen långsamt krypande efter några dagar eller veckor.

 

För 18 år sedan sökte en 45-årig kvinna mig för vanlig tandvård. Hon hade ständiga infektioner i luftvägarna och urinvägarna, astma som behandlades med sju kortisonsprayningar per dag (2000mg/dag) samt stor trötthet. Hon var oftare sjukskriven än närvarande på arbetet. Ständiga akutbesök på sjukhuset för urinvägsinfektioner, hjärtklappning med upp till 200 slag/min samt andnöd, diagnostiserad som krupp. Omfattande utredningar på sjukhuset gav ingenting.

 

Min behandling började med att jag gjorde en titankrona på tanden 46. Nästa dag ringde hon och klagade över en outhärdlig munsveda. Efter en vecka var jag tvungen att avlägsna kronan. Svedan försvann gradvis. Därefter testade jag olika material i tanden. Varje gång återkom svedan, varför jag avlägsnade materialet och svedan försvann inom ett par dagar. Vi provade igenom alla material jag hade och några som jag fick låna av annan tandläkare, innan jag hittade ett cement och ett komposit som hon tolererade. Efter amalgamsanering 1992 har hon inte haft någon urinvägsinfektion, andnöd eller tachycardi, endast någon enstaka förkylning, ingen kortisonspray och tröttheten är borta, liksom munsvedan. I detta fall syntes inga plombnära reaktioner i slemhinnan, men materialen orsakade definitivt inskränkningar i hennes dagliga liv.

 

12 år senare utsattes patienten för en operation i ena foten på grund av problem med hammartå och hallux valgus. Svullnaden i foten gick inte ner, såret läkte aldrig och foten värkte och antog en violett färgton. Stora doser med antibiotika sattes in men hade ingen effekt. Dessutom tillstötte tachycardi-attacker. Så småningom fick hon veta att kirurgen satt in en titanspik i foten. Då hon påpekade att hon inte tål titan, med hänsyftning på sin tidigare reaktion i munnen, sade läkaren att en allergisk reaktion i munhålan inte behöver betyda att hon inte tål titan i foten. Fem månader efter operationen vid ett revisionsbesök hos mig berättade hon om problemen med foten, vilka kvarstod oförändrade. Eftersom jag aldrig hört talas om lokala immunförsvarsreaktioner rekommenderade jag henne att insistera på avlägsnande av spiken. I brist på alternativ accepterade läkaren den föreslagna terapin. 10 dagar efter reoperation mår hon utmärkt. Såret har läkt, svullnaden är minimal, färgen på foten normal, ingen värk och tachycardin är borta. Titanallergi? Vad annars?

 

Psykoneuroimmunologisk förklaringsmodell?

Jan Marcusson, f.d. överläkare på hudkliniken vid Huddinge Sjukhus, föreslår att nickelallergi bör vara en markör för fara för utvecklandet av allergi mot dentala metaller såsom guld och palladium. Orsaken är att allergier mot dessa tre metaller ofta förekommer samtidigt hos många patienter, som remitteras för utredning av symptom, som misstänks härröra från dentala fyllningar. Alla tre metallerna tillhör övergångsmetallerna, vilket innebär att de har ett mycket reaktivt yttre elektronskal. Jan Marcussons undersökningsgrupp bestod av 397 patienter, som remitterats för allergitest p.g.a. olika subjektiva symptom, av patienterna relaterade till dentala material. Han fann att hud- eller slemhinneaffektioner var mindre vanliga i gruppen medan symptom som trötthet och led- och muskelvärk drabbade över 50 % av patienterna (4). Marcusson noterade också i en annan dubbel-blind studie att epikutant hudtest med kvicksilver orsakade såväl psykologiska som somatiska symptom hos känsliga individer (5).

 

Vad kan det då finnas för hypotetisk förklaring av sambandet mellan dentala intolererade material och de generella symptom som hävdas av patienterna? En psykoneuroimmunologisk förklaringsmodell enligt Marcusson kan vara att frisättningen av joner från dentala material kan liksom andra allergen aktivera immunokompetenta celler, som till och med kan penetrera blod-hjärnbarriären och där utsöndra sina  cytokiner och andra inflammatoriska mediatorer. Aktiveringen av cytokinerna i centrala nervsystemet kan leda till förändringar i nervfunktionen alltifrån beteendestörningar, förändringar i kognitiv funktion, sömnighet, anorexia till demens, coma och destruktion av neuron (6). Alltså är det inte så egendomligt att patienterna drabbas av många mentala och neurologiska symptom.

 

Konklusioner

Okunskapen är stor inom området dentala intoleransreaktioner. Den vetenskapliga litteraturen berör i stort sett enbart lokala reaktioner. Men majoriteten av allergiska patienter är de som får sina symtom i andra organ, för vilkas förändrade funktion vi inte har mätinstrument idag. Vi kan inte objektivt mäta smärta, trötthet eller yrsel. Risken är därför stor att de hamnar i somatiseringsfacket. Men att vi inte förmår mäta en viss företeelse med existerande instrument får inte ses som ett bevis för att företeelsen inte existerar.

 

I brist på att detta svarta hål inom den medicinsk-odontologiska forskningen tätas finns det, som jag ser det, enbart ett sätt att hitta sanningen i varje unikt patientfall, nämligen diagnosis ex juvantibus. Alltså avlägsna det misstänkta materialet och utvärdera patientens subjektiva utlåtande. Enligt min erfarenhet är placebo/noceboeffekten mycket liten.

 

Litteratur

 

1.Björkner B, Bruse M, Möller H. High frequency of contact allergy to gold sodium thiosulfate. Contact Dermatitis 1994;30:144-151.

 

2.Downey D. Porphyria induced by palladium-copper dental prostheses. A clinical report. J Prost Dent 1992;67:5-6.

 

3.Thunell S. Kvicksilvereffekter på porfyriomsättningen. Amalgamfrågan. Forskningsrådsnämnden 1998.

 

4.Marcusson J. Contact allergies to nickel sulfate, gold sodium thiosulfate and palladium chloride in patients claiming side-effects from dental alloy components. Contact Dermatitis 1996;34:320-323.

 

5.Marcusson J. Psychological and somatic subjective symptoms as a result of dermatological patch testing with metallic mercury and phenyl mercuric acetate. Toxicology Letters 1996;84:113-122.

 

6.Reichlin S. Neuroendocrine-immune interactions. New England J Med 1993;329:1246-1253.

 

Karin Öckert, tandläkare och specialist i parodontologi.